ACCLC > Estatuts | Sol·licitud d'inscripció | Junta directiva


Associació Catalana de Ciències de Laboratori Clínic

 
DADES PERSONALS
 
 
 
 
Nom i Cognoms
 
Data de naixement
 
 
Població de naixement
 
 
Adreça
  
 
Població
  
 
Codi Postal
  
 
Telèfon
  
 
Fax
  
 
Adreça electrònica
  
 
   


 
DADES PROFESSIONALS
 
 

Títols universitaris (llicenciatures, doctorats, màsters, diplomes de postgrau), tot especificant l'any d'atorgament del títol i la universitat:
 
 

Títol d'especialista. Si s'està fent la Residència, indicar quina.
 
 

Lloc de treball que ocupa
 
 

Altres activitats professionals
 
 

Àrea de treball preferent
 
 


 
DADES BANCÀRIES
 
 
 
 
Nom i Cognoms del titular
 
Banc o Caixa
 
Agència
 
Codi Compte Client
Entitat Oficina D.C. Núm. de compte
 

 



Si no es vol enviar aquest formulari electrònicament, imprimiu, si us plau, el formulari i entregueu-lo al membre adient de l'Associació.




ACCLC > Estatuts | Sol·licitud d'inscripció | Junta directiva

Per enviar un missatge a l'ACCLC: info@acclc.es
URL= http://www.acclc.es/asssociacio/solicitud.html