Jaume Puig-Junoy. Director del Master d’Economia de la Salut de la UPF
“Un copagament moderat no és la solució per a la sanitat”
07/05/2012
09:31
Purificació Outeiral.- El professor i expert en economia de la salut, Jaume Puig-Junoy parla sense embusos sobre les mesures que en sanitat s’han pres tant des de el Govern central com la pròpia Generalitat. I entre d’altres coses diu que “la pressió que s’està exercint sobre la sanitat és molt qüestionable”.
--Com creu vostè que està la sanitat pública?
--La sanitat pública ha estat fins avui al nostre país el servei públic més ben valorat i el que els contribuents pensen que més justifica els impostos que paguen. Això és perquè és el servei públic que fem servir més sovint i perquè té bons resultats en termes de salut amb un cost bastant moderat. El nivell actual de despesa sanitària per persona de l'SNS és moderat i una mica inferior al que ens correspon segons renda (fins i tot molt inferior en algunes comunitats com Catalunya). La pressió que s'està exercint sobre la sanitat és molt qüestionable. La pressió és doble i insostenible per a la sanitat catalana, amb una despesa per persona per sota de la mitjana i ja crònicament ofegada pel dèficit fiscal.
--Què opina de la proposta de Mas-Colell de cobrar 5 euros per dia d'ingrés hospitalari?
--Un copagament moderat amb límits màxims a la despesa per persona, menor per a crònics i gratuït per als menys afavorits, pot ser bona idea però no "la" solució per a la sanitat. Mal camí és el copagament, sigui farmacèutic o assistencial, si l'únic que es vol és recaptar ja que pot ser major el cost que el benefici. El millor copagament és el que recapta molt poc perquè desincentiva l'ús menys necessari. Serà contraproduent reformar el copagament farmacèutic sense abans saber gestionar el límit al copagament dels pensionistes sense necessitat de costosos i inútils devolucions semestrals. Ho serà encara més si s'amplia el copagament a altres serveis, des crosses fins estades a l'hospital, i sense límit màxim per als malalts no pensionistes. És arriscat, sense sentit financer i símptoma de desesperació pretendre imposar un copagament del 100% per als medicaments de malalts amb rendes salarials més elevades, que no són els més rics, oblidant que la progressivitat ha de provenir del sistema fiscal i no dels preus públics.
--Encerta l'estat al cobrar els medicaments als jubilats?
--El sistema de copagament sobre els medicaments dispensats fora de l'hospital en la seva forma actual té l'origen en una aplicació interessada del que preveuen els anomenats Pactes de la Moncloa l'any 1977. Durant aquest temps hem tingut ocasió de comprovar que aquest disseny fomenta el sobreconsum. El 70% de les receptes es concentren en un 20% de la població que està exempta de pagament (els pensionistes i els seus beneficiaris), quan el mateix segment d'edat a les mutualitats de funcionaris públics (on la contribució és del 30% tant per a pensionistes com a funcionaris en actiu ) consumeix un 40% menys. El copagament, que s'apliqui sobre medicaments i / o sobre actes assistencials, ha de ser moderat i universal amb excepció dels més pobres si no vol generar més cost que benefici. Ha estat un canvi en la bona direcció eximir els més pobres, siguin actius o pensionistes (discapacitats, rendes d'integració social, pensions no contributives i aturats sense subsidi), i fer pagar una mica a tothom en lloc de concedir la gratuïtat tant a pensionistes de renda baixa com elevada, incloses sense penalització les jubilacions voluntàries.
-- L'actitud de la sanitat pública basca amb els immigrants sense papers, és raonable i sostenible?
--L’actitud del govern basc de rebel•lar-se i donar atenció sanitària als immigrants sense papers és la més coherent amb la lògica d’un Sistema Nacional de Salut Universal i també fins i tot amb la lògica econòmica. La reforma feta pel govern espanyol exclou de la sanitat pública als estrangers en situació irregular, no registrat sni autoritzats com a residents, excepte a menors d'edat, embarassos i parts. El cost sanitari per persona dels immigrants és menor que el dels espanyols. Limitar l'atenció a les urgències pot suposar encara una despesa més elevat al posposar l'atenció i acudir als serveis amb un major agreujament dels símptomes o de la malaltia. A més, si aquesta és l'única porta d'accés al sistema sanitari, és evident que es pot utilitzar tant per a atenció més urgent com menys urgent, contribuint així a la congestió dels serveis d'urgències dels hospitals. L’externalitat que pot generar el tractament tardà o falta de tractament de malalties infeccioses, com la tuberculosi, o de transmissió sexual, mereix consideració especial per qüestions de salut pública. El cost social de limitar l'accés a l'atenció a aquestes persones pot ocasionar més costos que beneficis a mitjà i llarg termini fins i tot al propi sistema sanitari. Bèlgica, França, Holanda i Portugal han optat per permetre l'accés dels irregulars a la sanitat pública sempre que compleixin condicions de permanència al país, a fi d'evitar el motiu de turisme sanitari pròpiament dit, i manca de recursos. Aquesta solució és més senzilla i equilibrada i, a mig termini, segurament menys costosa que la via espanyola.
--És partidari d'un copagament amb límits màxims segons la renda?
--Una opció més senzilla per a la reforma de l’actual sistema de copagament, ja sigui sobre consum de medicaments o per a l’ús de qualsevol servei assistencial, hauria estat aplicar un mateix import anual màxim per a tots o un mateix percentatge dels seus ingressos. D'aquesta manera, per a dos individus amb una mateixa necessitat el subsidi públic seria ja més elevat el de menor renda i seria funció de la renda. En canvi, el sistema escollit pel govern és embolicat i costarà molts diners, reclamacions, temps de pacients i molta burocràcia amb inútils devolucions. A Alemanya el copagament de cada persona al cap de l’any té un límit de l’1% dels seus ingressos si és un malalt crònic i del 2% per a la resta de població.
--Quines reformes sí que serien bones per estalviar sense perdre qualitat assistencial?
-- Un dels aspectes prioritaris en la reforma del SNS es basa en la introducció de criteris de finançament selectiu de les tecnologies i prestacions sanitàries. En un món en què les innovacions diagnòstiques i terapèutiques sorgeixen cada vegada a un ritme més ràpid i multipliquen el preu de les prestacions preexistents, en què la seva autorització s'ha traslladat al nivell supranacional, i no sempre es fa amb coneixement plè de la seva eficacia, calen regles de decisió que ajudin a diferenciar el que aporta valor del que no, que permetin discriminar entre alternatives i que estableixin límits en relació amb el que pot ser raonable pagar per cada unitat de resultat (per exemple, per cada any de vida guanyat ajustat per qualitat o AVAC). És a dir, les decisions sobre finançament i assignació de recursos públics en sanitat haurien de basar en l'efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. La creació d'una agència avaluadora independent, de l'estil del National Institute for Health and Clinical Excellence britànic constituiria, en aquest sentit, un avanç cap a la racionalitat.
